Adam Linder om Sepsis och covid-19: I stormens öga finns det mycket kunskap att hämta

Adam Linder har valt det själv, att befinna sig mitt i stormens öga. Infektionsläkaren upplever ökat tryck på vården, men han är också otålig. ”Just nu finns en unik möjlighet att skaffa ny kunskap för nya och nödvändiga steg inom sepsisforskningen.”
Covid-19-virus
Dela på facebook
Dela på twitter
Dela på linkedin
Dela på email

Artikeln publicerades ursprungligen i magasinet Diagnos Sepsis, producerat av InPress.

Text: Ulrica Segersten • Foto: iStockphoto



Det kan inte
vänta, utan måste göras nu. Forskningen måste snabbt framåt, säger Adam Linder, infektionsläkare vid Skånes universitetssjukhus och ordförande för Sepsisfonden.

Redan som läkarstudent var det mikrobiologi och infektioner som lockade honom mer än någonting annat. Det ger honom möjlighet att kombinera en tillvaro med ett ben i den absoluta frontlinjen, som kräver snabba beslut för att rädda liv, och ett annat som Sherlock Holmes, med den typ av detektivarbete som infektioner från fjärran länder kan kräva.

Som infektionsläkare märkte Adam Linder snart att vi kan alldeles för lite om sepsis. Det gäller inte bara Sverige, utan när Adam gjorde sin postdoc i Vancouver möttes han av samma osäkerhet kring sepsis där som här.

– Sepsis är den tredje vanligaste dödsorsaken och ändå satsas det 30 gånger mindre forskningspengar på sepsis än på till exempel cancer. Och man får vad man betalar för, menar Linder.

Då försökte ändå författaren Astrid Lindgren att dra sitt strå till stacken och beskrev flera sepsisfall i sina sagor (för övrigt beskrev hon också en tsunami). Fram till för 70 år sedan, då antibiotikan kom som en räddning för många sepsispatienter, var sepsis den vanligaste liemannen om det så gällde pesten, spanska sjukan, kolera eller lunginflammationer.

– Lite drastiskt kan man säga att de flesta aldrig hann få till exempel bröstcancer, som har en medianålder på cirka 62 år, då man ofta drabbades av sepsis innan man hann utveckla cancer.

På tal om pandemier blev det redan tidigt under coronapandemin tydligt att svår covid-19 kunde leda till sepsis. Både riskgrupperna och långtidskomplikationerna hos patienter som varit svårt sjuka i covid-19 och bakterieorsakad sepsis påminner mycket om varandra. Precis som vid bakterieinfektion som leder till sepsis, är det immunförsvaret som överreagerar med en cytokinstorm som ger en kraftig inflammatorisk reaktion även hos svårt covid-19-sjuka. De som är allvarligt sjuka i covid-19 har också en liknande laboratoriebild som vid DIC (disseminerad intravasal coagulopati). Inflammatoriska markörer som CRP, Ferritin, D-dimer och LD ses ofta stiga kraftigt hos covid-19-patienter precis som vid allvarlig sepsis och septisk chock. Så brukar det annars inte se ut vid virusinfektioner.

– Om man blir allvarligt sjuk i covid-19 uppfyller man alla tecken och signaler som är typiska för sepsis, det vill säga att immunförsvaret reagerar felaktigt eller överreagerar i sitt svar på en infektion.

90 procent av sepsisfallen handlar om en bakteriell infektion som immunförsvaret överreagerar på, men i vissa fall händer det även vid virusinfektioner, till exempel vissa influensatyper (spanska sjukan, fågelinfluensa, svininfluensa) och även tidigare coronavirus (SARS och MERS), och vissa puumaalavirus.

Det som är speciellt med SARS-CoV-2 är att immunförsvaret reagerar nästan precis som om det vore en bakterieinfektion. Det är samma del av immunförsvaret som aktiveras, neutrofilerna, vita blodkroppar vars främsta uppgift är att slåss mot bakterier, aktiveras. De flesta som drabbas av svår covid-19 verkar främst få organ-svikt i lungorna men enligt siffror från till exempel Frankrike får flera även cirkulationssvikt och njursvikt och de flesta har ordentlig leverpåverkan. Precis som vid sepsis orsakad av bakterier kan man även få multiorgansvikt vid covid-19. 

För någon som forskat på sepsis i 20 år är det här lite av ett drömscenario, då bakteriell sepsis har ett så heterogent och snabbt förlopp.

– Vid sepsis kommer patienten in vid olika stadier av förloppet, som börjat vid olika ställen i kroppen och orsakats av olika sorters bakterier. Vid covid-19 däremot, blir alla patienter sjuka av samma patogen och efter en vecka överreagerar immunförsvaret hos vissa patienter. Det följer ett unikt mönster som går att följa. Förmodligen har vi ett liknande förlopp vid bakterieinfektions-sepsis, men det finns inga verktyg att upptäcka detta förlopp. Från svår covid-19 kommer vi att lära oss extremt mycket hur immunförsvaret reagerar och kommer att kunna använda kunskaperna till bakteriell sepsis – och tvärtom.

Man beskriver just nu covid-19 som den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige, men Adam Linder menar att många fler dör i sepsis. När man dör i covid-19 har man i verkligheten oftast dött i sepsis.

– I Sverige är vi dåliga på att ha med sepsis i utskrivnings ICD-kodningen, samt att registrera sepsis som dödsorsak. Dels för att vi som läkare inte tänker på att det egentligen är sepsis som är boven i dramat om patienten också har cancer, eller en annan huvuddiagnos, och dels görs nästan inga obduktioner. Jag tror det bara är cirka 10–15 procent som får rätt utskrivningskod i Sverige, säger han.

De registrerade dödsfallen för sepsis är cirka 6 000–8 000 per år. Med covid-19 kommer det att bli en fördubbling av antalet sepsisdödsfall, men en del av de äldre som nu dött i covid-19 hade förmodligen dött av bakteriesepsis.

– Vi vet inte om antalet bakteriesepsis minskat i år för att de fått covid-19 istället.

Både när det gäller svår covid-19 och sepsis tycker Adam Linder att mycket mer uppmärksamhet behöver riktas mot hur livet ser ut för patienter efter den akuta fasen. Sepsis och covid-19–patienter får snarlika kognitiva och psykiska symptom som ångest, koncentrationssvårigheter, minnesproblem och depressioner som följdverkningar.

– Man ser påverkan på hjärnan men det finns ingen modell som beskriver varför sambanden finns, även om det finns studier som letar biomarkörer på skador på hjärnan vid sepsis.

– Det har funnits en oförståelse inför att sepsispatienter får de här kognitiva besvären. Det har varit svårt att få pengar till uppföljning av sepsispatienter, något som nu skulle komma covid-19 patienter till nytta. Mycket är fortfarande på forskningsstadiet, säger Adam Linder som arbetar med att få till stånd en uppföljningsklinik i Lund för sepsis och de som varit allvarligt sjuka i covid-19.

På frågan om vilka stora frågor sepsisforskningen borde kunna ge svar på, svarar Adam Linder: Allt! Men högst upp på önskelistan är att bli mycket bättre på att beskriva hur många som drabbas och få till system som mer automatiskt registrerar när patienten får sepsis på sjukhuset.

– Vi behöver system för att hitta patienterna snabbt. Och för att få till det behöver vi kunna beskriva hur stort problemet är och hur mycket varje sepsis-patient kostar. Det vore viktigt att kunna se hur mycket förbättrade åtgärder kan spara in på lång sikt.

Diagnostiken är också en stor och viktig forskningsfråga.

– Vi måste bli bättre på att ta fram blodprover som mäter immunförsvarets reaktion vid sepsis för att förstå i vilken inflammationsfas patienten är. Först då kan vi ge riktade behandlingar och inte bara ge antibiotika som slår ut hela tarmfloran.

Många ser felaktigt sepsis som en sjukdom när det egentligen är ett paraplybegrepp för ett hundratal sjukdomar, i likhet med cancer. Och precis som vid cancerbehandlingar behövs mycket högre grad av individualiserad behandling även om sepsis har ett mycket snabbare förlopp än cancer.

– Vi behöver lära oss hur vi kan hjälpa immunförsvaret att ta hand om infektionen och dämpa överreaktionen som skadar patientens organ.

Det som också står högt upp på önskelistan för forskning är att förstå orsakerna till långtidskomplikationerna, som man till exempel gör vid hjärtinfarkt, och kunna ge behandling som förebygger skador, och dämpar risken att få följdsjukdomar.

– Många sepsispatienter har ökad risk för stroke och hjärtinfarkt. Blodkärlen skadas när man har haft sepsis, men om man förstår mekanismerna kan man sätta in förebyggande medel tidigare. Detta tror Adam Linder mycket väl kan gälla covid-19 patienter också.

Det är ungefär lika många covid-19-patienter, i skrivande stund cirka 4 000, som fått respiratorvård som bakteriesepsispatienter som respirator-vårdas årligen. Förmodligen får de liknande efterföljder. Och de fortsätter när själva pandemin är över, år ut och år in.

Detta kräver att forskningen lyckas möta hotet om antibiotikaresistens.

– I Sverige har vi fortfarande antibiotika som fungerar, men det är bara en tidsfråga innan vi står utan. Vi måste börja tänka efter nu, säger Adam Linder, och menar inte i först hand nya generationer av antibiotika.

– Vi består av 3–4 kilo bakterier som gör att vi lever. Ibland hamnar en snäll bakterie fel och immunförsvaret överreagerar. Vi borde lära oss hur vi hjälper immunförsvaret att ta hand om bakterien som kommit fel istället för att slå ut hela tarmfloran. Antibiotika är egentligen ganska trubbigt och ger bieffekter. Vi behöver snarare ha målsökande terapier.

Och är något av detta på gång?

– Den här typen av behandlingar har varit aktuella under 20 år. Intressanta kandidater finns, men för att kunna använda dem måste du veta i vilken inflammatorisk fas patienten är. Så sofistikerade biomarkörer har vi inte än. En patient med sepsis är inte den andre lik och parallellt måste man få fram diagnostiska verktyg.

– Det ligger inte så långt borta, men man måste koppla ihop diagnostik med individualiserade behandlingar. Vi skulle ha kunnat gjort fantastiska framsteg om vi hade satsat på samma sätt som i cancerforskningen.

Framtiden ser ändå ljus ut, menar Adam Linder. Men ger man inga pengar till den här forskning kommer man ingenstans. Om man inte enbart fokuserar på hoppet om nya konventionella antibiotika, kan man komma långt.

Han hoppas att tillräckligt många kan se att det finns mycket lärande mellan bakteriell sepsis, virussepsis och covid-19 – och att man inte tröttnar när vaccinerna mot covid-19 kommit igång.

– Det finns ett öppet fönster nu. Det har European Sepsis Alliance uppmärksammat. Det finns en möjlighet att vi kommer att kunna ta betydelsefulla kliv framåt i sepsisbehandling.