Det svenska experimentet

Text: Ulrica Segersten Foto:Foto: Michael Probst/TT

Ty det är många som vill styra hälso- och sjukvården. Politiskt, professionellt och ekonomiskt. Och de människor sjukvården är till för, typ vi alla, har många olika åsikter och behov. Men i vardagen kommer det förvånansvärt ofta fram berättelser om uppfinningsrikedom bortom byråkrati och detaljstyrning inne på sjukhus och vårdcentraler. Kanske för att ryggmärgsetiken kräver det. Silvertejp och visselpipor användes redan innan pandemin på splitternya hightech-sjukhus. 

När liv kan räddas och det är akut verkar innovationsförmågan frodas extra mycket. Då hälso- och sjukvården har levt drygt ett år med extremt akutläge (från vanligt akutläge), blir det intressant att följa vilka omöjliga reformer som blir möjliga. Och med coronapandemin har vi fått ett testlaboratorium för distansmedicin vare sig vi velat det eller inte. Förmodligen är det en kulturrevolution som krävs för att hänga av den byråkratiska koftan. Vårdpersonal, sjukvårdsorganisationer och politiker tvingas tänka helt om hur hälso- och sjukvård ska göras mer tillgänglig, i synnerhet för de mest behövande. I internationella jämförelser är varken tillgänglighet eller kontinuitet någon paradgren för svensk hälso- och sjukvård, även om Sverige på det stora hela presterar bra när det gäller vårdresultat. 

– Både SKL:s och Vårdanalys studier pekar på att 95 procent av invånarna vill göra mer själva än systemet tillåter. Systemet är anpassat för 5 procents behov, det andra är att överbeskydda medborgarna, säger Sara Riggare, forskare på centrum för hälsoinformatik vid Uppsala universitet och spetspatient. 

Hon fick Parkinsons sjukdom när hon precis blivit mamma. Ingenjör som hon är, började hon tidigt registrera sina symptom och såg till att skapa hälsodata för att kunna jämföra symptomen över tid och med andra patienter tack vare en patientgemenskap på nätet. Saras självregistreringsprojekt gör att hon inte behöver träffa sin neurolog särskilt ofta och har hälsomässigt nått mycket längre än hon trodde var möjligt. 

Anders Ekholm, nytillträdd analysdirektör på Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, håller med om att patienter vill och kan göra mer själva. 

– När det gäller den sjukhusanknutna specialiserade vården har vi världsklass, men bland OECD-länderna hör vi till de sämre när det gäller patientinvolvering och kontinuitet. Vi är inte bra på bemötande, vi har en hög andel administration och faktiskt har vi minst patientbesök per läkare i hela OECD, säger han. Anders Ekholm menar att i allt förändringsarbete är principen enkel. Man måste se till att ha data för vilka resultat du vill ha och mäta i realtid. Men det saknas grundläggande databegrepp inom hälso- och sjukvården. 

Ny teknik, digitala möjligheter och sådant som telemedicin, VR och artificiell intelligens kräver inledningsvis kliv över bekvämlighetströsklar, både för patienter och medarbetare inom hälso- och sjukvården. Möjligtvis kan digitalisering ses som möjligheter istället för hot efter erfarenheter under pandemin av påtvingad fysisk distans. Kanske vi till och med kan börja acceptera tanken att en AI-doktor kan frigöra mänskliga läkare och vårdpersonal att göra just det de är riktigt bra på, och dessutom gillar att göra. 

En långvarig medarbetare på engelska NHS kallar det lite drastiskt för att övergången till distansmedicin är ”ett steg framåt för den medicin vi bedrivit de senaste 5 000 åren”. 

Innan pandemin skedde 80 procent av alla möten i den engelska primärvården ansikte mot ansikte. Nu är runt hälften av primärvårdsbesöken bara i oktober 2020 online via facetime, skype eller whatsapp. 

Tillsammans med finanssektorn har hälso- och sjukvården överlag halkat efter nästan alla andra industrier när det gäller digitalisering. Tänk bara på hur lätt det sedan länge är att boka flygbiljetter, plocka ihop ett helt IKEA-kök eller numera beställa en ny bil hemifrån soffan – och kliva in i den virtuella bilen och testa färgval, tillval och rattmodell med hjälp av VR-glasögon. Innan bilen ens är tillverkad. Att jämföra med att 70 procent av amerikanska sjukhus fortfarande faxar (!) och postar patientjournaler. 

Det som man faktiskt kan kalla ett mirakel, att få fram vaccin mot viruset SARS-CoV-2 på rekordtid, bygger på ny mRNA-teknologi (och globalt distanssamarbete på helt nya nivåer). Läkare har varit tvungna att övervaka hjärtpatienter på distans, ha videosamtal och fått använda telemedicin för att rädda liv. 

I Danmark har e-hälsoportalen sundhed.dk utvecklats explicit för att hålla danskarna borta ifrån sjukhusvård sedan 15 år tillbaka i tiden. ”Det bygger på tillit”, säger Morten Elbaek Petersen, vd för den danska hälsoportalen, som också har hand om de danska coronapassen. 

Sverige, ofta beskrivet som landet med ”early adopters”, skulle kunna ha ett försprång i e-hälsa och digitalisering av hälso- och sjukvården, även om själva debatten ofta handlar om att nätdoktorer älskas av unga och välbeställda hypokondriska stockholmare som tränger undan de med störst behov av vård. 

Hur välfärdstjänster organiseras är en het potatis i kombination med ambitiös svensk välfärdsmodell och privata utförare. Det skapar både konkurrens och möjligheter till vinstuttag. 

Det är något av ett svenskt experiment, konstaterar forskarna Henrik Jordahl och Mårten Blix vid Institutet för Näringslivsforskning och Örebros universitet, i sin nya bok Privatizing Welfare Services – Lessons from the Swedish Experiment (Oxford University Press 2021), när de sammanfattar forskningen om privatiseringar, valfrihet och vinster i välfärden. 

– Det är slående hur mycket som hänt på 30 år när vi gått ifrån en monopolmodell för välfärdstjänster. Under dessa år har en femtedel av välfärden förflyttats till privat regi, säger Henrik Jordahl vid boklanseringen. 

Bakgrunden till det svenska experimentet bottnade, enligt Mårten Blix, i ett stort missnöje på 1980-talet vad gällde välfärdssektorns leverans av tjänster, dålig ekonomi, fyrkantig byråkrati och avsaknad av valfrihet. 

– Valfrihet är fortfarande en stark önskan i befolkningen i stort, däremot finns en skepsis mot vinster i välfärden, säger Mårten Blix. 

Allmänhetens uppfattning om hur stora vinstnivåerna är, är däremot grovt överskattad, menar båda författarna. Befolkningen tror att vinsten ligger på 26 procent för företag inom välfärden, medan vinsten i verkligheten i medeltal ligger på 5 procent. Mårten Blix menar debatten om välfärdstjänster och privata kontra offentliga utförare i högre utsträckning borde handla om utfall och kvalitet, även om det inte är helt lätt med mätningar av sociala och mjuka mål. Välfärden kommer kanske aldrig att betraktas som en marknad som andra. 

– Men vi behöver ändå både få reda på kvalitén och vad man får för pengarna för att veta ifall något är bra eller dåligt, menar Mårten Blix. 

Jordahls och Blix slutsatser är att medborgarna i Sverige de facto har fått mer välfärd för pengarna med privatiseringar och tillgängligheten har blivit bättre. Till exempel har man sett att socialt utsatta grupper i Stockholm fått bättre tillgänglighet med den ökade valfriheten. Man kan se något högre kvalitet bland privata utförare. Speciellt ökar den totala kvalitén där det finns både offentliga och privata utförare. Utskrivning av antibiotika har också minskat. 

Överhuvudtaget är det kanske dags att omdefiniera vad ett läkar- eller sjukvårdsbesök egentligen är, när patienter kan mäta och kontrollera en stor del av sina värden hemifrån. – 

Ersättningsmodellen riskerar att sätta sordin på innovationer som skulle kunna förbättra hälso- och sjukvården. 

Regionernas ersättningsmodeller marscherar inte i takt med utvecklingen och en gemensam teknisk plattform som fungerar för hela Sverige, som är användbar mellan regioner, kommuner, privata och offentliga sjukvårdsaktörer, saknas fortfarande. 

Däremot tror Mårten Blix att digital vård kan sänka tröskeln att söka hjälp för en del som idag befinner sig i utanförskap. 

Kommunsektorn i Sverige omsätter cirka 1 000 miljarder kronor per år. I låginkomstländer går 5 procent av BNP till hälso- och sjukvården medan motsvarande siffra för höginkomstländer är 9 procent. I USA går 17 procent av BNP till hälso- och sjukvården. Enligt The Economist sysselsätter industrin 200 miljoner människor och genererar en vinst på 300 miljarder US dollar per år. 

Men medicin och vårdsektorn är ett minfält av regleringar, och starka aktörer inom offentlig sektor kanske passar sämre med techbolagens affärsmodeller och annonsaffärer. Det räcker inte med tjusig hårdvara och kostym om inte patienter får hjälp och stöd till bättre hälsa. Men utan privatisering och valfrihet hade Sverige aldrig kommit så långt när det gäller digitaliseringen av vården. Det är Mårten Blix rätt övertygad om. 

– Att det finns problem med ersättningsmodellen för vårdtjänster via appar är ett inbyggt och framför allt gammalt problem. Tekniken i sig skapar inte problemet. Det är en mycket mångfacetterad konflikt med murar mellan regionerna som hur som helst måste tas itu med för att inte hamna i regional fragmentisering, menar Mårten Blix. Genomslaget för e-legitimationer är också en förutsättning. 90 procent av den svenska befolkningen har den digitala identifieringen. Så ser det ut i de nordiska länderna och Estland, medan många andra europeiska länder som Tyskland och England har en bit kvar att gå. 

Sverige har aldrig varit så lagom som vi ibland tror. Det kan man ana även på penningpolitiken, som när vi 1992 hade OECD:s högsta ränta någonsin. Riksbankens Bengt Dennis höjde räntan till 500 procent och var beredd att gå ännu längre. 

– Nej, Sverige är inte landet lagom, säger Mårten Blix. 

Kanske det också banat väg för världssuccéer som Spotify och Klarna, som båda varit med och omdefinierat branscher med en digital plattform från start, inte genom att digitalisera befintlig verksamhet. 

Så vilka möjligheter ser till exempel Spotify-grundarna Ludvig Strigéus och Daniel Ek, som har köpt in sig i var sitt mobilhälsoföretag, doktor.se och mobilhälsoappen Kry (som sedan april 2020 är Europas största plattform för nätläkare)? Företagen tjänar fortfarande inga pengar, men Kry värderades till drygt 8 miljarder kronor när Daniel Eks investmentbolag köpte cirka 2,2 procent av aktierna. 

Globalt steg investeringar i digitala hälsoindustrin med 55 procent under 2020. 21 miljarder dollar investerades globalt, enligt data från Trading Platforms UK. Allt fler ser både nyttan och affärsmöjligheterna i att förkorta avståndet mellan patient, läkare, behandling och uppföljning. 

I Norge tog det bara två veckor från 6 procents andel videokonsultationer till 70 procent när coronapandemin slog till. I Norge verkar primärvården i större utsträckning ha lagt till digitala tjänster i sin ”läkarväska”, vilket innebar att de aktörer som bara erbjöd digitala tjänster framstod som mindre attraktiva. Detta har kanske lett till en mer rättvis och effektiv primärvård i grannlandet. 

Enligt Internetstiftelsen i Sverige är det tydligt att pensionärer har nyttjat digitala vårdtjänster i högre utsträckning under pandemin än innan. Nära 7 av 10 internetanvändare som är 76+ år har nyttjat någon e-vårdtjänst under pandemin, skriver de i sin pandemirapport. De har också sett att kvinnor är mer flitiga än män att nyttja e-tjänster i vården samt att låginkomsthushåll har börjat nyttja vårdappar som ersätter läkarbesök i högre utsträckning under pandemin. (Se graf till vänster.) 

Men vad vill patienterna och läkarna? Förutom debatten om moral och ersättningssystem till nätdoktorer, finns det av förklarliga skäl fortfarande snålt med data för hur digital kontakt mellan läkare och patient fungerar för att till exempel ställa diagnoser. Den internationellt kände patientsäkerhetsexperten Peter Pronovost säger till Wall Street Journal, att ”virtuell vård är praktisk och effektiv, men vi behöver verkligen försäkra oss om att den är ett komplement och inte ett substitut för personlig, på-plats-vård”. 

Än så länge saknas evidens som kan visa att virtuell eller digital primärvård inte skadar patienter, till exempel genom felaktiga diagnoser. Vi vill gärna få evidens för att virtuell vård ger bättre kliniska resultat, eller i alla fall lika bra som dagens, menar Pronovost. 

Om utmaningarna var stora för svensk hälso- och sjukvård redan innan coronakrisen, har de inte blivit mindre nu. Regionernas utgifter för sjukvård har tillåtits öka långt snabbare än inkomster i gemen. Enligt Forum för Healthpolicy har antalet läkare per 1000 invånare i sjukhusvården ökat med 28 procent under 2000-talet. Ändå minskade vårdtillfällena och patientbesöken där. Enligt Sveriges Kommuner och Regioner, SKR, har produktiviteten fallit med 12 procent bara under de senaste fem åren. 

– Som forskare skulle jag vilja framhålla att man måste våga testa nya lösningar. Att få dem evidensbaserade innan man kör går helt enkelt inte, säger Anders Ekholm. 

– Man håller fortfarande på med ett bekvämt narcissistiskt förbättringsarbete. PC Jersild skrev Babels hus 1978, men den kunde vara skriven idag. Det som som huvudsakligen hänt är att medelvårdtiderna minskat markant, men fortfarande finns stora problem med patientcentreringen. 

Och om Mårten Blix får göra en framtidsprognos för hur den digitala utvecklingen kan förvandla hälso- och sjukvården de kommande tio åren? 

– Jag är lite orolig för att det blir alldeles för få aktörer kvar inom digital vår. Och hur reell blir konkurrensen med bara 2–3 aktörer? Men år 2032 kommer Sverige att ha en gemensam digital infrastruktur och standard som tillåter flera olika aktörer att producera tjänster. Bara genom att se bakåt kan vi förstå vart vi är på väg. Det tog 15 år från pilot för e-journaler till att de används fullt ut och är en självklarhet som idag. 

– Men det allra viktigaste är att vi inte tappar de som är utanför digitaliseringen, så att det inte blir så att de som inte har e-legitimation och möjlighet att ladda ned appar inte får tillgång till vacciner och annan förebyggande vård, säger Mårten Blix. 

Ja, för i vissa regioner var det djungeltrumman som gällde för äldre att förstå var de skulle få sitt vaccin.